		사회서비스형 참여신청서(참여자용)

사회서비스형 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*	부산남구시니어클럽	접수번호**	2023-
필수 기재 사항	성 명		연락처
주민등록번호		(만 세)
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만65세이상 신청자	기초연금 수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
세대구성 형 태	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신	□ 기타
참여 희망사업	①		②		③
외부교육 이수사항	교육과정명	교육기간	교육시행기관
경력사항	직장명	활동기간	담당업무
자격증 및 면허증	자격증	취득기관	취득연도
코로나19 예방접종 여부	4차 이상 접종완료	□	3차 접종완료	□	1차 또는 2차 접종완료, 미접종	□
선택 기재 사항	비상연락처
최종학력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸이상
스마트폰 보유여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 노인복지법 제23조, 제23조의2, 동법 시행령 제17조의3에 따라 노인일자리(사회서비스형) 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 급여환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
2022년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명)부산남구시니어클럽 보건복지부(한국노인인력개발원)
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
※ 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 ※ 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기 하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 참여 신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성

		사회서비스형 개인정보 수집･이용･제공 동의서

사회서비스형 참여 신청자에 대한 개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제공 동의서

사회서비스형 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용･제공하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

수집항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 연락처, 주소, 나이(만 연령)	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여신청 제외자 구분, 참여자 선발점수 부여 및 근무 관리(부적격부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터:사업종료 후 5년까지
	기초생활 수급자 여부, 건강보험 직장가입 해당 유무 및 변동사항 (가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일), 기초연금 수급 여부, 차상위 계층 여부 및 변동사항, 세대구성 형태
	참여희망사업, 외부교육 이수사항, 경력사항, 자격증 및 면허증

※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3 및 제26조에 의해 수집ㆍ이용합니다.

※ 위의 필수정보 수집･이용･제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사회서비스형 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

수집항목		수집목적	보유기간
선택 정보	비상연락처 최종학력, 스마트폰 보유 여부, PC 태블릿 등 보유 여부, IT제품 활용여부	노인일자리 및 사회활동 지원 사업 참여자 선발 및 활동 관리 (부적격ㆍ부정수급 등), 맞춤형 일자리 제공, 대기자 관리, 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된데이터:사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용·제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 사회서비스형 신청에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

수집항목	수집목적	보유기간
장기요양등급 판정 여부 및 변동사항	참여자 선발점수, 활동 관리(부적격ㆍ부정수급 등), 노인 일자리 및 사회활동 지원사업 연구 수행 등	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된데이터:사업종료 후 5년까지
코로나19 예방접종 여부	사회서비스형 참여자 선발	∙5년 또는 삭제 신청시까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 사회서비스형 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는 자	제공목적	제공항목	보유기간
한국노인인력 개발원	사회서비스형 사업의 참여한 참여자 관리 및 지원	(예) 성명, 연락처	∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터：사업종료 후 5년까지
건강보험공단	사회서비스형 사업의 참여한 참여자 관리 및 보험 이력 등 사후관리	성명, 주민등록번호	∙ 관련 법령에 따른 보유기간

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 사회서비스형 사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니요, 동의하지 않습니다.

□ 마케팅 정보 수신(선택)

수집항목	수집목적	보유기간
이름, 휴대폰번호	노인일자리 및 사회활동 지원사업 관련 뉴스, 이벤트 정보, 신규 서비스 안내 등 다양한 정보 제공을 위한 문자 발송	∙신청서 및 관련서류：사업종료 후 5년까지 ∙노인일자리업무시스템에 등록된 데이터 : 사업종료 후 5년까지

※ 위의 마케팅 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부하더라도 노인 공익활동 서비스 신청에 불이익은 없습니다. 마케팅 정보 활용을 위해 문자메시지로 수신하는 데 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.	□ 아니요, 동의하지 않습니다.

2022년     월     일

신청인 성명                     (서명 또는 날인)

(수행기관명)부산남구시니어클럽

보건복지부(한국노인인력개발원)

｢노인복지법｣ 제23조의2 및 같은 법 시행령 제17조의3, 제26조, 사회보장기본법 제37조, 고용정책기본법 시행령 제15조의5에 따라 “노인일자리 및 사회활동 지원 사업” 참여자 선발 및 선발 제외 대상자 식별, 참여자 관리(부적격ㆍ부정수급 방지 등)를 위해 타 공공기관에 이름, 주민등록번호, 일자리참여정보를 제공하여 아래 정보를 조회합니다.

한국사회 보장정보원	참여자 선발：기초생활보장 수급 여부, 건강보험 직장가입 여부 및 가입사업장명, 기초연금 수급 여부, 장기요양등급 판정 여부, 차상위계층 여부 근무 관리：기초생활보장 수급 여부 변동, 건강보험 직장가입사항 변동(가입사업장명), 기초연금 수급 변동, 차상위계층 여부 변동, 장기요양등급 판정 변동, 주민등록번호 변경(말소 등), 성명 변경, 교정시설 입ㆍ퇴소, 해외 출ㆍ입국
한국고용정보원	참여자 선발：타재정일자리 사업 참여 여부 근무 관리：타재정일자리 사업 참여 여부 변동
국민건강보험공단	근무 관리 : 건강보험 직장가입 여부 및 변동사항(가입사업장명, 자격취득일, 자격상실일)

		2023년 노인일자리 및 사회활동 지원사업(사회서비스형) 선발기준표 및 지표별 세부내용

□ 사회서비스형 참여자 선발기준표

고려요소			배점항목		배점
가 (필수)	활동 역량 (40점)	의사소통 역량	의사전달능력 (상)		10
			의사전달능력 (중)		5
			의사전달능력 (하)		0
			경청능력 (상)		10
			경청능력 (중)		5
			경청능력 (하)		0
		신체활동 능력	①보행능력, ②의자에 앉았다 일어서기 5회 연속, ③머리보다 높은 곳에 있는 것에 손 뻗쳐 닿기	3가지 충족	20
				2가지 충족	10
				1가지 이하	0
나 (필수)	필요도 (20점)	공적수급 여부 (만 60세∼64세)	차상위계층 자격 有		10
			차상위계층 자격 無		0
		공적수급 여부 (만 65세 이상)	소득인정액 0원		10
			소득인정액 0원 초과		5
			기초연금 미수급		0
		세대구성	경제적 능력 無 동거		10
			노인독신가구		8
			노인부부가구		5
			경제적 능력 有 동거		0
다 (선택 / 택2)	사무 역량 (20점)	컴퓨터 활용능력	활용능력 (상)		10
			활용능력 (중)		5
			활용능력 (하)		0
		정보검색 능력	인터넷·스마트폰 활용(상)		10
			인터넷·스마트폰 활용(중)		5
			인터넷·스마트폰 활용(하)		0
	인성 역량 (20점)	적극성	사업이해도 (상)		5
			사업이해도 (하)		0
			목표의식/지원동기 명확		5
			목표의식/지원동기 불명확		0
		친절	면접태도 (상)		10
			면접태도 (중)		5
			면접태도 (하)		0
	대인 관계 역량 (20점)	협조적 단계	협조적 관계 (상)		10
			협조적 관계 (중)		5
			협조적 관계 (하)		0
		갈등해결 능력	갈등해결 능력 (상)		10
			갈등해결 능력 (중)		5
			갈등해결 능력 (하)		0
라 (가점)	유관자격증 가점(10점)		자격증 유		10
			자격증 무		0
마 (가점)	코로나19 예방접종 유무		4차 접종 완료		5
			3차 접종 완료		3
			1차, 2차 접종 완료 및 미접종		0
합 계					100 (115)

□ 사회서비스형 참여자 선발기준 지표별 세부내용

선발기준

비고

의사소통역량

▪면접과정에서 확인

- (의사전달) 자신의 생각을 분명하고 조리있게 표현하는가

- (경청능력) 면접관의 말을 끝까지 듣고 대답하는가

신체활동능력

▪ ① 보행능력*, ② 의자에 앉았다 일어서기 5회 연속, ③ 머리보다 높은 곳에 있는 것에 손 뻗쳐 닿기 평가

* 신청자가 면접장에 걸어 들어올 때와 나갈 때를 보고 판단

정보검색 능력

▪면접을 통해 판단

적극성

▪면접을 통해 판단

친절

▪면접(태도)을 통해 판단

대인관계 역량

▪역량중심행동면접 질문 중 선택, 면접관 판단으로 배점

영역	질문
협조적 관계	아무도 떠맡지 않으려고 했던 일을 처리해야 했던 경험에 관해 말씀해 주세요.
	나와 생각이 다른 사람을 만나면 어떻게 대처하시는지 말씀해 주세요.
	다른 사람들이 꺼리는 사람과 원만한 관계를 맺었던 경험에 대해 말씀해주세요.
갈등해결 능력	싸움(갈등)을 해결한 경험에 대해 말씀해 주세요.
	상대방이 화를 낼 때 어떻게 응대하시는지 말씀해 주세요.
	자신보다 지위가 낮거나 나이가 어린 사람과 갈등이 발생하면 어떻게 대처하시는지 말씀해 주세요.

유관자격증

▪관련분야 국가자격(전문, 기술) 보유 : 자격증 제출

- 보건복지부에서 관리하는 사회복지 분야 자격은 관련 분야 자격(사회복지사 2급 등)으로 모두 인정

- 운전면허, 원동기면허증 등의 자격이 근무에 직접적으로 관련이 없는 경우에는 관련자격 보유로 인정하지 않음

- 국가전문자격제도

* 국가기술자격이 주로 산업과 관련이 있는 기술, 기능 및 서비스분야의 자격인 반면 국가자격은 주로 전문서비스분야(의료, 법률 등)의 자격으로 개별부처의 필요에 의해 신설, 운영되며 대부분 면허적 성격을 지님

- 민간자격증은 불인정

▪고용노동부에서 국비지원하는 직업훈련 이수(수료)증 인정

- 구직자 또는 근로자로서 고용노동부에서 국비지원으로 진행하는 교육을 이수(수료)한 경우 확인증(이수증, 수료증 등) 제출

* (교육목록 확인) 고용노동부 직업훈련포털 내 직업훈련정보

코로나19 예방접종 유무

▪예방접종증명서(종이서류, 전자예방접종증명서(COOV 앱), 중대본 신분증 스티커) 활용하여 예방접종 여부 확인*

* 거짓일 경우 부정수급으로 간주해 당해연도 참여 중단 및 다음 연도 참여제한